Ancora sul nesso di causalità in tema di responsabilità medica

Rimaniamo ancora sul nesso di causalità nel campo della responsabilità medica. Chi deve provare cosa?
La Corte di Cassazione, con questa recente pronuncia, fa quattro importanti affermazioni che consolidano l’orientamento di legittimità sul tema.

Prima importante affermazione
Sul paziente (o sugli eredi), grava l’onere di dimostrare:

• la prova del contratto (o del contatto);
• la prova dell’aggravamento della situazione patologica o dell’insorgenza di nuove patologie o della morte;
• la prova del nesso di causalità tra l’aggravamento o l’insorgenza di nuove patologie con l’azione o l’omissione dei sanitari.

Sul medico o la struttura sanitaria grava l’onere di mostrare:

• che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile.

Sulla questione vengono richiamate anche queste pronunce: Cass. 11 novembre 2005, n. 22894; Cass. 9 novembre 2006 n. 23918; Cass. 24 maggio 2006, n. 12362; Cass. 28 maggio 2004 n. 10297.

Seconda importante affermazione

• L’insuccesso o il parziale successo dell’intervento, nei casi in cui si tratta di intervento con alte possibilità di esito favorevole, implica di per sé la prova del predetto rapporto di causalità (in tal senso, ad esempio, Cass. 22 gennaio 1999, n. 589; Cass. 26 ottobre 1998, n. 10624; Cass. 30 maggio 1996 n. 5005).

Ovviamente si tratta di una prova relativa e non assoluta, dunque il medico potrà sempre dimostrare l’inesistenza del nesso di causalità.

Terza importante affermazione

• La valutazione del nesso di causalità va fatta in termini di probabilità, ossia con il criterio del “più probabile che non” e non in termini di certezza assoluta.

Quarta importante affermazione

• L’elemento soggettivo della colpa (o del dolo) va valutato sempre dopo aver risolto la questione del nesso causale tra la condotta e l’evento. L’impossibilità di accertare un errore del medico, dunque, non rileva sul piano del nesso di causalità bensì sul piano della colpa.

L’affermazione è tutt’altro che di rilievo solo teorico, basti pensare che:

• la colpa, nella responsabilità contrattuale, è un fatto impeditivo il cui onere grava sul convenuto debitore (cfr. art. 2697 c.c.); diversamente, nella responsabilità da fatto illecito la colpa è un fatto costitutivo, con conseguente onere della prova a carico dell’attore;
• nella responsabilità contrattuale la colpa del debitore si presume; nella responsabilità extracontrattuale la colpa del debitore va dimostrata;
• nella responsabilità contrattuale è il debitore a dover sopportare le conseguenze della mancata dimostrazione di assenza di colpa; nella responsabilità extracontrattuale è il creditore a dover sopportare le conseguenze della mancata prova della colpa.

Domani, analizzeremo Cass. civ. 24791/2008 e vedremo come la semplicità o la complessità dell’intervento non incide sul riparto dell’onere della prova, influendo solo sulla valutazione della colpa.

Cass. Civ. Sent. n. 975/2009

Omissis
7. 1. Come accennato sopra è rimasto accertato – in linea di fatto -che i medici dell’ospedale, nell’eseguire un intervento prodromico simpaticectomia lombare farmacologia (ovvero blocco epidurale) a scopo sintomatico – in funzione di una successiva – inserimento di un bay pass femoro – popliteo alla gamba destra – avevano cagionato un’emorragia.
Si è trattato di stabilire se l’emorragia sia stata poi causa di uno shock ipovolemico, cioè una diminuzione della massa sanguigna circolante, causa a sua volta di un infarto, in soggetto già infartuato e la sua morte o se questo infarto sia sopravvenuto per un fattore autonomo, in sostanza come naturale sviluppo dello stesso stato di salute in cui il paziente era al momento del ricovero, stato caratterizzato da difettosa irrorazione sanguigna degli arti inferiori.
Lo si è negato in base a due considerazioni: da una parte la mancata rilevazione di indici esteriori rivelatori dello shock ipovolemico, che invece di norma si producono; dall’altra il fatto che se lo shock ipovolemico può concorrere a determinare la reiterazione dell’infarto, che ciò sia avvenuto in concreto non può essere considerato accertabile con assolutezza certezza, deponendo a suo favore solo il dato cronologico.
7. 2. In conformità a quanto costantemente ribadito da questa Corte regolatrice, e in termini diversi, rispetto a quanto assume la sentenza gravata, osserva il collegio che in tema di responsabilità professionale del medico ove sia dedotta una responsabilità contrattuale dell’ente ospedaliero e/o del medico per inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è a carico del danneggiato solo la prova del contratto (o del contatto) e la prova dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico di questi ultimi la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. 11 novembre 2005, n. 22894; Cass. 9 novembre 2006 n. 23918; Cass. 24 maggio 2006, n. 12362; Cass. 28 maggio 2004 n. 10297).
L’insuccesso o il parziale successo dell’intervento, nei casi in cui si tratta di intervento con alte possibilità di esito favorevole, implica di per se la prova del predetto rapporto di causalità (in tal senso, ad esempio, Cass. 22 gennaio 1999, n. 589; Cass. 26 ottobre 1998, n. 10624; Cass. 30 maggio 1996 n. 5005).
Se è vero, infatti, che il mancato o incompleto raggiungimento del risultato non può, di per se, implicare inadempimento (o inesatto inadempimento) dell’obbligazione assunta dal professionista e dalla struttura ospedaliera, è anche vero che il totale insuccesso di un intervento di routine e dagli esiti normalmente favorevoli, come il parziale insuccesso che si registra nei casi in cui dall’intervento sia derivata una menomazione più gravosa di quella che era lecito attendersi da una corretta terapia della lesione o della malattia, si presenta come possibile ed altamente probabile conseguenza dell’inesatto adempimento della prestazione (o di colpevole omissione dell’attività sanitaria dovuta) e, alla stregua dei criteri di accertamento del nesso di causalità nel settore della responsabilità civile, giustifica, così, la prova della relazione causale.
Del resto, nell’ottica che governa il rapporto contrattuale la regola che deve essere applicata è quella di carattere generale secondo cui il creditore che agisce per il risarcimento del danno conseguente al dedotto inadempimento della obbligazione deve solo provare la fonte negoziale (o legale) del suo diritto ed allegare l’inadempimento del suo debitore, essendo quest’ultima, parte onerata della prova del fatto estintivo, costituito dall’avvenuto adempimento (Cass., sez. un. 30 ottobre 2001, n. 13533) o dall’esatto adempimento.
Ora, l’oggetto della obbligazione di cui si discorre è quello di una attività medica professionalmente adeguata ed impegnata, come è dimostrato dalla stessa possibilità di prova della corretta esecuzione della prestazione e dalla possibilità, per tale via, di esonero da responsabilità, sia sotto il profilo della relazione causale altrimenti desumibile dalle caratteristiche proprie dell’intervento in relazione alla probabilità del risultato favorevole, sia sotto il profilo della (assenza di) colpa, nonostante l’insuccesso (totale o parziale).
Che la prova della conformità del comportamento tenuto a quello esigibile nel caso concreto gravi sul professionista e sulla struttura sanitaria, come è stato avvertito nelle citate sentenze 9 novembre 2006, n. 23918, e 28 maggio 2004, n. 10297, si allinea, del resto, alla linea evolutiva della giurisprudenza che, in tema di onere della prova, tende ad accentuare il principio della vicinanza della prova, inteso come apprezzamento della effettiva possibilità, per l’una o per l’altra parte, di fornirla.
In altri termini, nel cosiddetto sottosistema civilistico, il nesso di causalità (materiale) – la cui valutazione in sede civile è diversa da quella penale (ove vale il criterio dell’elevato grado di credibilità razionale che è prossimo alla “certezza”) – consiste anche nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio (ispirato alla regola della normalità causale) del “più probabile che non�.
Esso si distingue dall’indagine diretta all’individuazione delle singole conseguenze dannose (finalizzata a delimitare, a valle, i confini della già accertata responsabilità risarcitoria) e prescinde da ogni valutazione di prevedibilità o previsione da parte dell’autore, la quale va compiuta soltanto in una fase successiva ai fini dell’accertamento dell’elemento soggettivo (colpevolezza) (Cass. 16 ottobre 2007, n. 21619).
In tema di responsabilità civile il giudice di merito, conclusivamente, deve accertare separatamente dapprima la sussistenza del nesso causale tra la condotta illecita e l’evento di danno, e quindi valutare se quella condotta abbia avuto o meno natura colposa o dolosa, con la conseguenza – quindi – che, nell’ipotesi di responsabilità del medico, è viziata la decisione la quale escluda il nesso causale per il solo fatto che il danno non potesse essere con certezza ascritto ad un errore del sanitario, posto che il suddetto nesso deve sussistere non già tra l’errore ed il danno, ma tra la condotta ed il danno, mentre la sussistenza dell’eventuale errore rileverà sul diverso piano della imputabilità del danno a titolo di colpa (Cass. 26 giugno 2007, n. 14759)

Mirco Minardi

Avvocato, blogger, relatore in convegni e seminari. Autore di numerosi articoli apparsi su riviste specializzate cartacee e delle seguenti monografie: Le insidie e i trabocchetti della fase di trattazione del processo civile di cognizione. Manuale di sopravvivenza per l’avvocato, Lexform Editore, 2009; Le trappole nel processo civile, 2010, Giuffrè; L’onere di contestazione nel processo civile, Lexform Editore, 2010; L’appello civile. Vademecum, 2011, Giuffrè; Gli strumenti per contestare la ctu, Giuffrè, 2013; Come affrontare il ricorso per cassazione civile, www.youcanprint.it, 2020.

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