La responsabilità del medico e della struttura ospedaliera: ancora un interessante sunto.

Mirco Minardi

responsabilità medicaEstrapolo da Trib. Bari, 10 marzo 2009, un utile sunto in tema di responsabilità medica. Talvolta, le sentenze contengono la esemplare ricostruzione di un istituto o di un problematica che vale la pena di studiare e mettere da parte. Questa è una di quelle. Vi segnalo anche l’interessante libro edito dalla casa editrice della Simone, di Marianna Pulice, che affronta in domande e risposte il tema de qua.

Ai fini della compiuta valutazione del caso vanno richiamati i principi di legittimità che disciplinano la responsabilità della struttura sanitaria e del medico nei confronti del paziente.

L’oggetto dell’obbligazione assunta dalla prima non è costituito semplicemente dalla prestazione medica dei propri dipendenti, ma da una più complessa prestazione, definita come “assistenza sanitaria”, oggetto di un contratto atipico, inquadrabile nella categoria della locatio operis.

A carico della struttura sanitaria gravano infatti, prestazioni non solo di diagnosi e cura, ma anche di tipo organizzativo, connesse all’assistenza post-operatorie, alla sicurezza delle attrezzature, dei macchinari, alla vigilanza ed alla custodia dei pazienti, oltre prestazioni più propriamente riconducibili al contratto d’albergo (cfr. Cass S.U. n. 577/2008).

L’attività del medico costituisce quindi solo un momento di una più complessa prestazione ed il danno non sempre è conseguenza dell’errore del singolo operatore, ma talvolta anche del comportamento di più soggetti.

Tanto comporta, oltre la responsabilità vicaria per il fatto del dipendente, altra diretta per la carente organizzazione, che può riguardare numerosi aspetti, quali la disponibilità di personale qualificato ed in numero sufficiente, la sorveglianza sul coordinamento dei servizi, la garanzia sulla salubrità degli ambienti, la disponibilità di attrezzature di adeguato livello tecnologico, la cui disponibilità sia esigibile per la natura delle prestazioni ivi offerte.

Il rapporto fra paziente e struttura trova quindi fondamento in un contratto autonomo ed atipico, definito come contratto di spedalità o contratto di assistenza sanitaria, per il cui inadempimento si applicano le regole fissate dall’art. 1218 c.c. (si vedano Cass. s.u. n. 9556/2002; Cass. n. 571/2005, Cass. sez. III, n. 1698/2006; Cass. sez. III, n. 8826/2007).

Conseguentemente la responsabilità dell’ente per il fatto dei propri medici ausiliari si fonda sulla previsione dell’art. 1228 c.c., in forza del quale il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si avvale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.

Al riguardo la Cassazione ha peraltro precisato che è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico, in quanto sono sostanzialmente equivalenti a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi. In entrambi i casi le violazioni incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale della costituzione, senza possibilità di limitazione di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata della struttura sanitaria (cfr. Cass. S.U. n. 577/2008; Cass. n. 4058/2005)

Ed ancora la natura della responsabilità della struttura non muta se il paziente si sia rivolto direttamente ad una struttura sanitaria del servizio sanitario nazionale o convenzionata o se si sia rivolto ad un medico di fiducia che ha effettuato l’intervento presso una struttura privata, sempre che il professionista sia inserito nella stessa, in rapporto di dipendenza o di mera convenzione, supponendo anche la seconda forma di collaborazione una scelta del medico da parte della struttura, con assunzione del relativo rischio (cfr. Cass. N. 1698/2006).

Quanto alla responsabilità del medico, da circa un decennio la Suprema Corte qualifica la responsabilità professionale del medico di natura contrattuale, pur fondandola, ove manchi il rapporto contrattuale diretto, sul solo contatto sociale (cfr. Cass. sez. III, n. 589/’99; id. n. 11488/2004; id. 12362/2006; Cass. sez. III, n. 8826/2007; Cass. S.U. n. 577/2008).

Il contatto sociale è infatti la fonte di un rapporto che non ha ad oggetto la protezione del paziente, bensì una prestazione che si modella su quella propria del contratto d’opera professionale, in base al quale il medico è tenuto all’esercizio della propria attività nell’ambito dell’ente con il quale il paziente ha stipulato il contratto, ad essa ricollegando obblighi di comportamento di varia natura, diretti a garantire che siano tutelati gli interessi emersi o esposti a pericolo in occasione del detto contatto e in ragione della prestazione medica da eseguirsi. In sostanza, in assenza di vincolo, il paziente non può pretendere la prestazione sanitaria dal medico, ma se il medico in ogni caso interviene, perché tenuto nei confronti dell’ente ospedaliero, l’esercizio della sua attività sanitaria non può essere differente nel contenuto da quello che ha come fonte un contratto fra paziente e medico. Il contatto sociale è fonte quindi di responsabilità contrattuale per non avere il soggetto fatto ciò cui era tenuto.

Tale inquadramento ha conseguenze importanti sul piano della ripartizione e del contenuto dell’onere probatorio, nonché sulla disciplina applicabile in tema di prescrizione.
Nell’ambito della responsabilità professionale del medico la giurisprudenza delle sezioni semplici ha infatti ritenuto che gravi sull’attore, paziente danneggiato che agisce in giudizio deducendo l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, oltre alla prova del contratto, anche quella dell’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie, nonché la prova del nesso di causalità fra l’azione o l’omissione del debitore e tale evento dannoso, allegando il solo inadempimento del sanitario, restando di contro a carico del debitore l’onere della prova di aver tenuto un comportamento diligente e che l’esito negativo sia stato determinato da un evento imprevisto ed imprevedibile (cfr. Cass. n. 12362/2006; n. 9085/2006; n. 22894/2005; n. 10297/2004).

In particolare in una recente pronuncia a sezioni unite, relativa ad azione risarcitoria per epatite contratta a seguito di trasfusione di sangue infetto, l’attore aveva provato il contratto relativo alla prestazione sanitaria ed il danno, ovvero la patologia epatica, ed aveva allegato, quale inadempienza dei convenuti, la trasfusione con sangue infetto.

La Suprema Corte ha quindi affermato che competeva ai convenuti provare l’inesistenza dell’inadempimento o quanto meno l’insussistenza del rapporto di causalità fra l’inadempienza ed il danno, ad esempio per la preesistenza dell’affezione ed ha ritenuto che violava tali principi la sentenza di merito, che aveva posto a carico del danneggiato l’onere della prova della preesistente inesistenza della patologia, evidenziando peraltro come gli accertamenti ematici che avrebbero dovuto precedere l’intervento e che andavano diligentemente inseriti nella cartella clinica, non potevano non evidenziare tali dati (Cass. S.U. n. 577/2008).

In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale viene quindi delineato il seguente principio: ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto o contatto sociale e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.

Quanto al nesso di causalità, agli inizi del 2000 prevaleva l’orientamento della certezza, che riteneva accertato il rapporto di causalità solo in presenza di una legge scientifica che statisticamente prevedesse che nella totalità o quasi totalità dei casi a quell’antecedente conseguisse quell’esito (Cass. pen., sez. IV, 1/10/1998 n. 1957).
Più di recente le Sezioni Unite della Suprema Corte hanno statuito, in tema di reato omissivo, che non è sufficiente la probabilità statistica per attribuire la causa di un evento ad una determinata condotta, essendo necessario tenere conto di tutte le caratteristiche del caso singolo che possono influenzarne l’esito (cfr. S.U. n. 30328/2002).

Tale indirizzo, basato sulla probabilità logica e su soglie elevate di accertamento controfattuale, è stato inizialmente condiviso dalla III Sezione Civile del Supremo Collegio, che ha affermato il principio secondo il quale il giudice deve fare una valutazione globale che possa consentire di arrivare ad un giudizio di elevata credibilità razionale, al di là di ogni ragionevole dubbio, ovvero compiere un giudizio controfattuale per verificare se, da quell’antecedente, in specie la prestazione sanitaria colposa, sia derivato quell’esito, sicché nella causalità omissiva, se l’evento non era comunque evitabile, non si può ricollegare la condotta all’esito negativo che ne è sopravvenuto (cfr. Cass. n.4400/2004).

Negli ultimi tempi invece la Suprema Corte è ritornata a valutazioni più probabilistiche del nesso causale in campo civile, ravvisandone la ricorrenza in presenza di “soglie meno elevate di accertamento controfattuale”.
In particolare, nella pronuncia n.7997 del 18/4/2005, la III Sezione Civile della Suprema Corte ha statuito che la valutazione del nesso causale “va compiuta secondo criteri a) di probabilità scientifica, ove questi risultino esaustivi; b) di logica, se non appare praticabile (o insufficientemente praticabile) il ricorso a leggi scientifiche di copertura”.

In sostanza l’accertamento del nesso causale, che indica la relazione oggettiva fra comportamento ed evento, indipendentemente da qualunque giudizio di prevedibilità soggettiva, rilevante ai fini della diversa valutazione della colpa, va compiuto secondo giudizi probabilistici fondati su leggi scientifiche ed, in difetto, sulla logica aristotelica secondo cui è probabile quello che avviene nella maggior parte dei casi.
La sufficienza di soglie meno elevate di accertamento controfattuale è stata poi ribadita anche dalla pronuncia n. 11755 del 19/5/2006 della III Sezione Civile.

Sull’argomento va richiamata altresì Cass. sez. III, n. 21619/2007, che, con decisa presa di posizione, fondata su articolate e complesse riflessioni, non solo giuridiche, distingue nettamente il nesso causale in ambito civile, ispirato alla regola della normalità causale, ovvero al “più probabile che non”, da quello in ambito penale, ove vale il criterio dell’elevato grado di credibilità razionale che è prossimo alla certezza.
La tematica del nesso causale in tema di responsabilità civile, segnatamente da condotta omissiva, è stata poi affrontata dalle S.U. con la sentenza n. 576/2008 e le successive n. 581 e 584/2008, nelle quali è stato ribadito che nel processo civile vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”.

Si può quindi concludere che l’accertamento del nesso causale in ambito civile va compiuto secondo criteri di probabilità scientifica e dunque, in caso di divergenze, secondo le ipotesi aventi maggiore validità scientifica, ed, ove le stesse non siano esaustive, secondo criteri di probabilità logica, tesa a chiarire se, probabilmente, ovvero secondo quello che accade nella gran parte dei casi, l’evento si sarebbe avverato anche se il comportamento omesso fosse stato posto in essere.


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Mirco Minardi

Avvocato, direttore responsabile del blog per la formazione giuridica www.lexform.it. Relatore in convegni e seminari. Autore di numerosi articoli apparsi su riviste specializzate cartacee e telematiche e della monografia "Le insidie e i trabocchetti della fase di trattazione del processo”, ed. Lexform.

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Un commento:

  1. Maria

    scusi in una causa colpa medica,se il ctu deposita consulenza senza inviare ad una delle parti,senza che la parte(la “clinica” nel caso) possa neanche fare osservazioni,dunque un vizio della ctu grave,poichè viola il contraddittorio e diritto di difesa,e la parte all’udienza successiva il deposito,ovvero alle precisazioni conclusioni lo evidenzia al giudice e chiede nullità,il giudice, in genere,fa provvedere il ctu ad inviare alla parte omessa o sostituisce il consulente e ordina una nuova ctu?!grazie per la risposta.ps.(in realtà la ctu già si è svolta regolarmente,ma il giudice ha richiesto integrazioni,ma questa volta il ctu ha dimenticato di inviare alla clinica e ha depositato anche qualche giorno prima dei 15 g disposti dal giudice per attendere osservazioni di tutte le parti,il giudice in questi casi non lo sostituisce??gli fa rimediare l’errore?grazie per la risposta.sono preoccupata poichè mi ha riconosciuto 150mila euro di lesioni riportate,non vorrei rifare altra ctu,inoltre è cambiato giudice in ultima udienza,non lo ha nominato questo nuovo giudice,dunque non so che provvedimenti prenderà.e dura ormai da 8 anni,
    in genere può indicarmi?grazie




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